Fragebogen

Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie kostenlos und unverbindlich. Der vollständig und wahrheitsgemäß ausgefüllte Fragebogen ermöglicht uns ein detailliertes Angebot zu erstellen.

I. Auftraggeber (Kontaktperson)

II. Angaben zur betreuungsbedürftigen Person

Geschlecht

Frau Mann Divers

Mit wem wohnt der Patient/die Patientin?

Verhältnis zum Auftraggeber

Vater Mutter

Wer sollte der Vertragspartner sein?

Auftraggeber Leistungsempfänger

Rechnungsanschrift

Auftraggeber Leistungsempfänger

Wann sollte die Betreuung beginnen?

Dauer der Betreuung:

ein Monat 6 Wochen 2 Monate 3 Monate oder länger

Ist der Patient zur Zeit durch einen Pflegedienst versorgt?

ja nein

Wenn ja – wie oft kommt der Pflegedienst?

Wenn ja – womit beschäftigt sich der Pflegedienst?

Wird der Pflegedienst nach Ankunft der Pflegekraft weiter in Anspruch genommen?

ja nein

III. Gesundheitsmerkmale

Welche Krankheiten sind bei dem Patienten / der Patientin bekannt?

Demenz

Desorientierung

zur Person um Ort zur Zeit

Beweglichkeit

Hilfsmittel

Urinkontrolle

kontinent inkontinent teilweise inkontinent (z. B. nachts)

Stuhlkontrolle

kontinent inkontinent teilweise inkontinent (z. B. nachts)

Hilfsmittel vorhanden?

Sprache

gut eingeschränkt gar nicht möglich

Hörvermögen

gut eingeschränkt gar nicht möglich Hörgerät

Sehkraft

gut eingeschränkt gar nicht möglich Brille

Personenbezogene Tätigkeiten

allgemeine Seniorenbetreuung Windeln/Einlagen wechseln zum Arzt begleiten aktivierende Betreuung (Freizeitgestaltung, spazieren gehen) Essen und Trinken überwachen/geben Am Bett mit Patientin sprechen

Körperpflege

selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung komplette Unterstützung

An- und Ausziehen

selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung komplette Unterstützung

Medikamenteneinnahme

selbständig unter Aufsicht unselbständig

Medikation wird gerichtet

selbständig durch Angehörige durch Pflegedienst

Diät / Schonkost

Diät / Schonkost nein ja, welche?

Ein-/ Durchschlafen

keine Probleme Sporadisch Schlaf-/ Wachrhythmus Schlaftabletten nötig

Gewöhnliche Zeit der Nachtruhe:

Ist Überwachung des Patienten/ der Patienten in der Nacht erforderlich?

nein ja: einmal zweimal dreimal oder mehr

Hauswirtschaftliche Tätigkeiten:

Angehörige:

wohnen im selben Haus wohnen in der Nähe wohnen weit entfernt

Einkaufsmöglichkeiten:

ca. 5 min. ca. 30 min ca. 1 Stunde weiter weg

Tiere

nein ja, welche?

Wird ein eigenes Zimmer für die Pflegekraft vorhanden sein?

ja nein

Ausstattung des Zimmers für die Pflegekraft

Der Pflegekraft zur Verfügung gestellten Kommunikationsmittel

Telefon Festnetz mit Auslandsflatrate Internet – Zugang

Freizeitregelung

2 Stunden pro Tag 2x1⁄2 Tag pro Woche ein Wochenende pro Monat nach Absprache

V. Personalanforderungen

Geschlecht:

Frau Mann Divers

Alter:

Pflegeerfahrung:

nicht erforderlich erforderlich wäre von Vorteil

Führerschein:

nicht erforderlich erforderlich wäre von Vorteil

Nichtraucher:

nein ja egal

Geimpft:

nein ja egal

Deutschkenntnisse:

befriedigende Grundkenntnisse (A1) (hat große Probleme mit dem Sprechen und mit der Kommunikation in der deutschen Sprache; benutzt einzelne Wörter)
einfache Deutschkenntnisse (A2) (geringe Probleme mit dem Sprechen in der Alltagskommunikation; kann einfache Informationen in einzelnen Sätzen an den Ansprechpartner vermitteln; grammatische Fehler kommen vor)
gute Deutschkenntnisse (B1)(wenige Probleme mit dem Sprechen; keine Angst vor der Kommunikation; spricht in einzelnen Sätzen, kann auch einfache Sätze in Perfekt verstehen und formulieren)
kommunikative Deutschkenntnisse (B2) (benutzt erweiterten Wortschatz, unterhält sich ohne Probleme über viele Themen, auch abstrakte; relativ fehlerfreies Sprechen)
sehr gute Deutschkenntnisse (C1-C2) (spricht problemlos, die Unterhaltung verläuft ohne jegliche Probleme; keine Probleme mit dem Verstehen gesprochener sowie geschriebener Texte)

Ich akzeptiere die Datenschutzerklärung der Firma Plus Pflegeservice.

Ferner gebe ich mein Einverständnis. Dass die Firma Plus Pflegeservice die in diesem Fragebogen enthaltenen persönlichen Daten und Informationen im Rahmen der Bearbeitung meiner Anfrage verwenden darf. Ich bestätige hiermit, zur Weiterleitung der Daten befugt zu sein und erkläre mich damit einverstanden, für Rückfragen zu meiner Anfrage von der Firma Plus Pflegeservice kontaktiert zu werden.

Ich bestätige, die Angaben im Fragebogen nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben.

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56370 Gutenacker
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UstIdNr.: DE323304841
St.Nr.: 14/033/61534

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